Заява про надання одноразової матеріальної допомогу на лікування та реабілітацію після оперативного втручання

Начальнику Дар’ївської сільської
військової адміністрації
Дідуру А. М.
ПІБ (особи, що звертається у родовому відмінку)
Адреса реєстрації ( фактичного місця проживання )
Номер телефону

Заява

Прошу надати мені одноразову матеріальну допомогу на лікування та реабілітацію після оперативного втручання (дата)/у зв’язку з хворобою/ поранення внаслідок агресії рф.
До заяви додою:
•    Копію паспорта;
•    Копію ідентифікаційного коду;
•    Копію пенсійного посвідчення(пенсіонерів);
•    Витяг з реєстру територіальної громади;
•    Копію витягу з єдиного реєстру досудових розслідувань(в разі поранення від агресії рф);
•    Виписка з лікарні;
•    Довідка про реквізити банківської карти отримувача;
•    Згода на обробку персональних даних.

Дата                Підпис