Заява про отримання статусу дитини, яка постраждала внаслідок воєнних дій та збройних конфліктів

Начальнику служби у справах дітей
Дар’ївської сільської ради
ЛЕБЕДЬ Марії
________________________________
________________________________
(ПІБ заявника у родовому відмінку)
________________________________
________________________________
(адреса проживання,
_______________________________
контактний номер телефону)

ЗАЯВА

Прошу надати моїй(моєму)_______________(ступінь родинного зв'язку)_____________________________________
_______________________________________________________________________,(ПІБ дитини, дата народження)

статус дитини, яка постраждала внаслідок воєнних дій та збройних конфліктів
оскільки він (вона)
- отримала поранення, контузію, каліцтво;
- зазнала фізичного, сексуального насильства;
- була викрадена або незаконно вивезена за межі України;
- залучалась до участі у діях воєнізованих чи збройних формувань;
- незаконно утримувалася, в тому числі в полоні;
- зазнала психологічного насильства
(вибрати потрібне)
Прошу розглянути питання надання статусу без присутності на Комісії з питань
захисту прав дитини.

___________    ____________            _________________
(дата)                      (підпис)                          (ПІБ)

Даю згоду на обробку персональних даних відповідно до Закону України «Про
захист персональних даних».
___________       ____________            ________________
(дата)                        (підпис)                             (ПІБ)